실손보험 청구 99%가 종이… “병원이 심평원에 바로 청구해야” - 조선비즈

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입력 2020.08.17 14:14

실손의료보험 청구 중 99%가 종이 문서를 기반으로 이뤄지는 것으로 나타났다. 애플리케이션(앱) 등 실질적 전산 청구는 0.002%로 극히 드문 수준이다. 이에 보험연구원은 건강보험 정보망을 활용, 병원이 건강보험심사평가원에 바로 서류를 전달하는 방안을 제시했다.

17일 보험연구원 시이오리포트에 실린 조용운 연구위원의 '실손의료보험 청구 간소화 방안' 보고서에 따르면 2018년 기준으로 손해보험사 실손보험 보험금 청구 가운데 76%가 종이 서류로 이뤄졌다.

실손보험 이용자 4분의 3 이상이 의료기관에서 발급받은 서류를 팩스(31%), 보험설계사(23%), 방문(16%), 우편(6%) 수단을 활용해 보험금을 청구했다.

종이 서류를 사진으로 촬영한 후 보험사 앱(21%)이나 이메일(3%)로 청구해도 결국 보험사에서 수작업으로 전산에 입력해야 한다. 이 때문에 사실상 종이 문서를 기반으로 하는 청구는 99%를 차지했다. 병원 전산망에 연계된 앱 등 실질적 전산 청구(0.002%)는 극히 미미한 수준이다.

2018년부터 대형 보험사가 일부 병원과 개별적으로 계약을 체결하고 무인단말기나 앱을 통해 전산으로 증빙서류를 발급·전송하고 있다. 그러나 전산망 구축에 필요한 비용·인력 부담으로 크게 확대되지 못하고 있다.

조 연구위원은 환자가 보험금 청구서와 증빙서류 전송을 병원에 요청하면 병원이 심평원 전산망과 '보험중계센터(신설)'를 거쳐 보험사로 증빙서류를 전달하는 방법을 제안했다. 각 의료기관과 심평원의 전산망이 연결돼 있기 때문에 보험중계센터만 설립하면 각 병원과 보험사가 개별적으로 시스템을 구축하지 않아도 된다.

다만 의료기관이 심평원의 진료비 심사 가능성을 우려해 심평원을 거치는 전송 방식에 반대할 수 있다. 이에 조 연구위원은 전산망만을 이용하도록 제한하고, 개인정보보호를 위해 문서는 암호화해야 하는 방식으로 해결할 수 있다는 주장이다.

심평원 전산망을 활용하고 보험중계센터를 설립하려면 법적 근거가 마련돼야 한다. 조 연구위원은 "실손보험 청구체계 구축은 3800만명(작년 6월 기준)에 이르는 가입자 편의를 늘리고 병원·보험사의 행정부담을 줄일 수 있으며, 보험설계사를 통한 대리 청구에 따른 민감한 개인정보 유출을 방지하는 효과도 있다"고 말했다.

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